NOM : ........................................
Prénom : .....................................

Adresse : ....................................
..............................................
Code Postal : ................................
Ville : ......................................

Numéro de téléphone : ........................
E-Mail : .....................................

Si appartenance à une CCAS, indiquer son nom :
..............................................

Durée du séjour :
Arrivée le : .................................
Départ le : ..................................

Nuitées : ............................. EUR
Week-END : ............................ EUR
Semaine : ............................. EUR

Nombre d'adultes : ...........................
Nombre d'enfants : ...........................

Total à payer pour la durée de votre séjour :
....................................... EUR

Acompte d'un montant de 25% :
....................................... EUR

Fait le : ....................................
à : ..........................................

Lu et approuvé.
Signature : ..................................

* : rayez la mention inutile.


Chèque à libeller à l'adresse ci-dessous :

ASSOCIATION SOUEIX-ROGALLE
LOISIRS CULTURE MIDI-PYRENEES

09140 SOUEIX - FRANCE

Téléphone : +33 (0)5.61.66.91.08
Fax : +33 (0)5.61.66.83.11

Web : www.les-chalets-ariege.com
E-Mail : soueix-rogalle@les-chalets-ariege.com